Co spowodowało tak wiele gwałtownych szkód, które pojawiły się w Polsce i na całym świecie podczas epidemii zakażeń wirusem SARS-CoV-2 ? Szukając analogii, warto wspomnieć o tzw „burzy cytokinowej” – jest to mechanizm, w jakim u niektórych osób choroba COVID-19 rozwija się do zespołu ostrej niewydolności oddechowej i w efekcie często zabija. Burzę cytokinową można porównać do gola samobójczego – wirusa już w organizmie człowieka nie ma, słabo replikuje lub jest go bardzo mało, a zapoczątkowany przez niego mechanizm biochemiczny reakcji zapalnej wywołuje śmiertelny efekt – cząsteczki sygnałowe, komórki odpornościowe doprowadzają do zniszczenia naczyń i tkanki płucnej. W końcowym efekcie nie zabija nas wirus, ale nasza własna odpowiedź zapalna. Powtórzmy – pytanie brzmi: co spowodowało taki kryzys zdrowotny, ale też społeczno ekonomiczny na świecie – czy wirus SARS-Cov-2 i choroba COVID-19, która niewątpliwie istnieje – czy reakcja na ten wirus, wdrożona przez państwa na całym świecie na wzór modelu chińskiego.

Co to są interwencje niefarmaceutyczne? To są środki ochrony indywidualnej (maseczki, rękawiczki, fartuchy ochronne), środki oddziaływania środowiskowego (np. promieniowanie UV unieszkodliwiające drobnoustroje w atmosferze pomieszczeń), środki redukujące transport (travel bans) oraz środki dystansowania społecznego (izolacja, kwarantanna, śledzenie kontaktów, lockdown), które są tematem dzisiejszej wypowiedzi. Piątą interwencją niefamaceutyczną jest wpływ mediów, o czym już było i będzie wspomniane podczas konferencji.

Izolacje, kwarantanny, testy

Środki dystansowania społecznego (community Non Pharmaceutical Interventions – dalej cNPI) to są wszystkie interwencje najbardziej dokuczliwe podczas trwania pandemii – izolacja, kwarantanna,  śledzenie kontaktów, masowe testowanie, zamykanie szkół, zamykanie przedsiębiorstw. Przed 2020 rokiem nie było analiz kosztoefektywnych tych środków. Mniejszość modeli symulujących wpływ cNPI na przebieg epidemii miało oparcie na danych rzeczywistych, natomiast znakomita większość to były modele czysto teoretyczne, nie mające oparcia w danych empirycznych. Lockdown wdrożono w oparciu o czysto teoretyczne rozważania, nie wiedząc ile nas to będzie kosztować. Czy to było opłacalne, biorąc pod uwagę śmiertelność spowodowana zakażeniem tym wirusem, która według metaanaliz wynosi ok 0.15% (w każdej populacji to trochę inaczej wygląda, śmiertelność jest nieco wyższa w krajach wysoko rozwiniętych, gdyż tam społeczeństwa są starsze).

Koszty cNPI są niedoszacowane (ryzyka i szkody związane z interwencjami przedstawiane były jako mniejsze, niż w rzeczywistości, natomiast ich korzyść jest przeszacowana, redukcja transmisji jest bardzo niewielka).

Warto zwrócić uwagę na fakt, iż w Polsce w czwartek [27 styczeń 2022] na kwarantannie i izolacji przebywało łącznie ok. 1 mln 700 tys osób. – to jest populacja Warszawy – ci ludzie nie mieli dostępu nie tylko do lekarza, ale także do administracji, do sklepu, do apteki, nie mogli wchodzić w interakcje społeczne – te szkody trudno policzyć, ale niewątpliwie one występują. Kwarantanna (nie wliczając w to izolacji) od początku pandemii do początku stycznia 2022 objęła zasięgiem ponad 110 milionów osobo-dni. To jest 2,5 razy więcej niż osobo-dni więzienia w tym samym czasie w Polsce.

Efekt końcowy netto izolujących społecznie interwencji niefarmaceutycznych jest niekorzystny –              przykład kanadyjskiego lockdownu – w 2020 r.  – jeden rok życia uratowany przed zgonem z powodu COVID- 19 kosztował od 46 do 141 lat życia straconych z innych przyczyn (choroby onkologiczne, choroby układu krążenia, straty edukacyjne, ekonomiczne).

Nie można zapominać o stratach ekonomicznych – jest takie nieprawdziwe i dość ckliwe sformułowanie, którym szermuje się podczas pandemii, że „zdrowie nie ma ceny”. Otóż to nieprawda. Jest wskaźnik QALY (quality adjusted life year – rok życia zmodyfikowany o jakość), który służy do wyceny technologii medycznych. W dużym skrócie można powiedzieć, że na początku 2020 r. 1 rok życia kosztował 150 tys. złotych. Innymi słowy państwu polskiemu nie opłaca się wydawać więcej na uratowanie jednego roku życia. Należy to rozumieć tak, że dla przykładu na jednej szali leży technologia medyczna kosztująca 150 tys. za uratowanie 1 roku życia a na przeciwnej szali leży inna, prostsza i tańsza technologia pozwalająca na uratowanie 10 lat życia za tę samą kwotę – którą technologię wybierzemy ? Decydenci muszą podejmować takie decyzje.

Niektóre badania wykazały brak korelacji między lockdownem  i szerokim wykorzystaniem testów diagnostycznych a śmiertelnością, natomiast wykazano korelację między śmiertelnością przypisaną do COVID-19 a otyłością, produktem krajowym brutto, średnim wiekiem w populacji oraz liczbą pielęgniarek na 1000 mieszkańców.

Edukacja – bilans strat

Koszty zamknięcia edukacji w USA i Europie to jest prawie 15 mln straconych lat życia (13,8 w USA i 0,8 mln w EU). Polska przoduje w zamykaniu edukacji, w Europie jest jednym z krajów w których nauczanie zdalne było ograniczone najdłużej. W edukacji zastosowano wobec dzieci czynniki potencjalnie szkodliwe – np. maski. Nie było żadnego badania oceniającego koszty/korzyść, żadnego badania randomizowanego, kontrolowanego wysokiej jakości, w którym oceniono by, że maski dla dzieci mogą być korzystne, a mamy dowody, że mogą być szkodliwe. Mamy także dowody, że zamknięcie szkół może być szkodliwe (wspominana wcześniej analiza utraconych lat życia dla USA i Europy w związku z deficytem edukacji). Między czasem „lockdownu” edukacji a liczbą zakażeń/1000 mieszkańców nie ma korelacji.

W obszarze badań dotyczących wpływu sytuacji pandemicznej na dzieci i młodzież pojawiły się już analizy wskazujące na cierpienie dzieci nie związane bezpośrednio z biologią wirusa – podwoiła się liczba dzieci z depresją i lękiem w stosunku do okresu prepandemicznego, 25% dzieci doświadcza objawów depresji, 20% dzieci doświadcza lęku, wzrosła o 120% liczba dzieci z zaburzeniami odżywiania, w pierwszych miesiącach 2021 wzrosła o 51 % liczba dziewczynek po próbie samobójczej.

Niedożywienie i programy szczepień

 W 2020 roku  w stosunku do roku 2019 w Azji Płd. doszło do 229 tys.  więcej zgonów dzieci w wieku 0-5 lat oraz 89 tys. więcej martwych porodów – z powodu lockdownu, nakazów „zostań w domu” i zerwania łańcuchów dostaw. Przy czym dla porównania warto napisać, że od początku pandemii (marzec 2020 – styczeń 2022) na całym świecie doszło do ok. 8 tys. zgonów dzieci w wieku 0-9 lat przypisanych do SARS-CoV-2 (co nie oznacza, że wirus był przyczyną zgonu). Na całym świecie doszło do zahamowania programów szczepień – ponad 100 milionów dzieci nie otrzymało na czas rutynowych szczepień ochronnych. Dobrym przykładem, jaki może mieć wpływ na zdrowie dzieci wstrzymanie programów szczepień ochronnych jest epidemia odry, jaka wybuchła w 2019 r. w Kongo z powodu konfliktu zbrojnego – zmarło wówczas 6000 osób, głównie dzieci. Dla kontrastu warto wiedzieć, że do czerwca 2020 r. w Kongo do COVID-19 przypisano 37 zgonów.

W USA doszło do wzrostu konsumpcji narkotyków i narkotycznych leków przeciwbólowych.

Polski system ochrony zdrowia

Warto na te dane spoglądać w kontekście obrazów, którymi karmiono nas w mediach – przeładowane szpitale i karetki godzinami stojące na podjazdach oddziałów ratunkowych rzekomo z powodu obiektywnego braku wolnych miejsc. A więc niech przemówią liczby: w 2020 r. względem 2019 r. w ratownictwie medycznym doszło do 10% redukcji wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego, 30% redukcji świadczeń w trybie doraźnym w szpitalnych oddziałach ratunkowych, 25% redukcji osób, którym udzielono świadczenia w szpitalnych oddziałach ratunkowych lub izbach przyjęć szpitali. Mieliśmy także spadek liczby hospitalizacji o 33,9% i spadek liczby osobodni hospitalizacji o 24,5%.  Najsilniejsze spadki liczby hospitalizacji miały miejsce w kwietniu 2020 r. (40%) gdy system zadziałał niejako w panice) oraz w listopadzie i grudniu 2020 r. (35,9% i 39,4%), kiedy w telewizji widzieliśmy przeładowane szpitale, ponieważ rzekomo wszędzie leżeli pacjenci z COVID-19. W 2020 r. w stosunku do 2019 r. zanotowano bezprecedensowy wzrost liczby zgonów, do których doszło poza szpitalem o 77 tys. (co w zasadzie pokrywa liczbę zgonów ponadnormatywnych). Do gwałtownego wzrostu zgonów pozaszpitalnych doszło w miesiącach, gdy na skutek intensywnie wdrażanych interwencji niefarmaceutycznych obecny był lockdown lub duża liczba osób na kwarantannie z powodu dużej liczby osób z pozytywnym wynikiem testu w kierunku SARS-CoV-2 – kwiecień, listopad, grudzień 2020 r. Izolujące społecznie interwencje niefarmaceutyczne działają w taki sposób, że gdy pacjent ma oficjalnie pozytywny wynik testu to w efekcie dochodzi do zablokowania swobodnego dostępu do systemu ochrony zdrowia dla niego i jego domowników (do niedawna także dla jego poza domowych kontaktów) poprzez nałożoną administracyjnie izolację i kwarantannę.

Zgony szpitalne

W 2020 r. względem 2019 r. miało miejsce nieco ponad 700 zgonów szpitalnych więcej (w sumie na ok. 212 tys zgonów szpitalnych był to wzrost o 0,3% w roku przestępnym). W listopadzie 2020 r. było nieco więcej zgonów szpitalnych niż w listopadzie 2019 r. – konkretnie wzrost o 9%.

Podsumowując funkcjonowanie ochrony zdrowia warto przytoczyć takie dane (pamiętając,  że raportowanie w Polsce jest na niskim poziomie, ale na podobnie niskim poziomie było w 2019 i 2020 r.): doszło do spadku rozpoznań zapalenia płuc o 32,7 %, spadku liczby hospitalizacji z powodu zapalenia płuc o 23% (podkreślmy – w czasie epidemii zakażeń wirusem wywołującym zapalenie płuc), spadku liczby ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej) i niewydolności oddechowej o 28% (podkreślmy – w czasie epidemii zakażeń wirusem wywołującym ARDS i niewydolność oddechową), spadku liczby porad POZ o 11,5% (warto pamiętać, że większość porad w 2020 r. to były teleporady), spadku liczby porad z powodu chorób płuc o 39%, spadku liczby porad z powodu niewydolności serca (marzec-grudzień 2020 o 17%), spadku liczby porad w POZ z powodu migotania przedsionków o 27,5%. Doszło do redukcji przyjęć do szpitali – stopień redukcji różnił się w poszczególnych województwach w Polsce – w jednych był głębszy, w innych mniej nasilony – korelował pozytywnie z nadumieralnością, co oznacza że im bardziej ograniczono przyjęcia do szpitali, tym większa była nadumieralność w danym województwie – innymi słowy im silniej działały interwencje niefarmaceutyczne (których deklarowanym celem jest ograniczenie śmiertelności), tym mieliśmy więcej zgonów ponadnormatywnych, z zastrzeżeniem, że korelacja nie oznacza przyczynowości, jednak zaskakuje, że ekstrapolując prostą na wykresie do braku redukcji hospitalizacji, można by oczekiwać praktycznie braku nadumieralności. Ciekawy wynik uzyskujemy gdy próbujemy znaleźć korelację między zgonami przypisanymi do COVID 19 a nadumieralnością w listopadzie 2020 r. – nie widać związku.

Mapa drogowa 2022

Zdrowie to nie tylko brak choroby lub dysfunkcji. Należy odrzucić ten sposób myślenia, definicja zdrowia od konstytucji WHO z 1946 r. obejmuje wszystkie aspekty życia człowieka – zdrowie ma swoje trzy filary: to całkowity somatyczny, psychologiczno duchowy i społeczno ekonomiczny dobrostan. Zwróćmy uwagę, ile straciliśmy zdrowia przez implementację izolujących społecznie interwencji niefarmaceutycznych – czy poprawił się którykolwiek z trzech filarów zdrowia ? Czy redukując ryzyko zakażenia (załóżmy przez chwilę, że skutecznie, co przecież nie jest do końca prawdą) i płacąc za to naszym dobrostanem psychicznym, duchowym, relacjami osobistymi i degradacją ekonomiczną, dokonaliśmy opłacalnej transakcji ?

Nie można na ołtarzu walki z jedną chorobą kłaść wszystkich pozostałych aspektów naszego życia, ponieważ najzwyczajniej w świecie poumieramy duchowo, ekonomicznie, społecznie i somatycznie.

Głównymi czynnikami szkodzącymi od 2 lat są izolujące społecznie interwencje niefarmaceutyczne, a konkretnie: izolacja, kwarantanna, masowe testowanie i śledzenie kontaktów. Należy je jak najszybciej znieść, wyznaczając harmonogram z nieodległymi punktami czasowymi. Mapa drogowa wygląda tak:

  1. Powinniśmy znieść bezwarunkowo kwarantannę po kontakcie (także z domownikami) – do czego zmierzają państwa skandynawskie, Wielka Brytania, RPA .
  2. Powinniśmy znieść izolacje dla osób bezobjawowych oraz w okresie przejściowym skrócić izolację dla osób objawowych do 3 dni i zakończyć ją po negatywnym teście wykonanym samodzielnie w domu, bez konieczności raportowania.  Zasady izolacji powinny być zmienione tak, by umożliwić osobie zakażonej wychodzenie z domu na spacer z zaleceniem unikania miejsc zatłoczonych.
  3. Powinniśmy jak najszybciej znieść nakaz zasłaniania ust i nosa w przestrzeniach zamkniętych. Szczególnie ważne, żeby to zrobić w szkołach, co wraz z likwidacją kwarantanny pozwoli dzieciom i edukacji wrócić do normalności.
  4. Docelowo (najpóźniej w lecie 2022) izolację należy znieść całkowicie, aby SARS-CoV-2 traktować dokładnie tak samo jak inne patogeny infekujące drogi oddechowe. Należy to zostawić w rękach odpowiedzialności ludzi, tak jak do marca 2020 r.
  5. Powinniśmy zaprzestać wykonywania oraz raportowania testów u osób bezobjawowych i skąpoobjawowych oraz zakończyć program śledzenia kontaktów – nie interesują nas lekkie przypadki pod postacią choroby przeziębieniowej.
  6. Szpitalnictwo. Szczegółowe rozwiązania dotyczące hospitalizacji osób z pozytywnym testem wymagają podejścia wielopłaszczyznowego – należy zmniejszyć nacisk na ograniczenie transmisji, zaś zwiększyć nacisk na udrożnienie systemu, ponieważ tych dwóch rzeczy nie da się pogodzić. Musimy zaakceptować ryzyko – do zakażeń w szpitalach dochodziło, dochodzi i będzie dochodzić. Nie da się jednocześnie hermetycznie zamknąć system i pozwolić potrzebującym na swobodny do niego dostęp.

Nie ma innej drogi wyjścia z pandemii niż akceptacja ryzyka. Należy zaakceptować ryzyko zakażeń, do których mimo wszystko dochodziło i będzie dochodzić. Teraz jest dobry moment, ponieważ dominuje wariant omikron, który jest łagodny a jednocześnie bardzo zakaźny. Prawdopodobnie liczba zarejestrowanych przypadków wielokrotnie (10-20 x) przewyższa liczbę pozytywnych testów (podobnie zresztą jak miało to miejsce do tej pory), w związku z tym nasze działania izolujące dotyczą bardzo małej frakcji zakażonych, a więc mają niewielki wpływ na rzeczywistość biologiczną. Na skutek działań mitygujących straciliśmy już 2 lata normalnego życia, a za nami zostały wręcz wojenne zgliszcza. Czas przyznać, że to nie wirus, to reakcja – wspomniana na wstępie samobójcza burza cytokinowa.